شامل مکانسیم اسیب، محل های اسیب، روشهای پیشگیری و درمان زخم فشاری و پرداختن به نحوه استفاده از ابزار برادن برای بررسی خطر ابتلا به زخم فشاری


تعریف زخم فشاری:صدمه و ایسکمی بافتی به علت فشار برطرف نشده روی برجستگی استخوانی و پوست

اتیولوژی:

1-فشار
2-نیروهای شریک شونده(رطوبت )
3-اصطحکاک(پوست بیمار بر روی ملحفه کشیده شود)
پاتوفیزیولوژی:
• فشار زیاد بر روی برجستگی استخوانی
• توقف جریان خون مویرگی
• محرومیت بافت از اکسیژن و خون و تغذیه
• ایجاد زخم
• نکروز سلول
• فشار بیش از 72 میلیمتر جیوه برای مدت 2 ساعت صدمات غیر قابل برگشت ایجاد میکند
• فشار زیاد در مدت کم و فشار کم در مدت طولانی باعث ایجاد زخم میشود.
ریسک فاکتورهای ایجاد زخم:
•بی حرکتی(بیماران وابسته به تخت و صندلی)
•رطوبت(بی اختیاری ادرار و مدفوع)
•تغذیه نامناسب
•دیابت
•چاقی بیش از حد و لاغری مفرط
•بهداشت نامناسب
•مردان
•اسیب حسی
اپیدمولوژی:
•40% بیماران قلبی عروقی
•26% کوادری پلژی
•20%پاراپلژی
•27%نرولوژیک
•15%ارتوپدی
•9%بیماران بستری
محل ایجاد زخم فشاری:

1- بیشترین محل زخم ساکروم(در پوزیشن سمی فالرز-بیماران وابسته به صندلی)

2-پاشنه پا(در پوزیشن خوابیده به پشت-در بیماران دیابتی-تراکشن پا-بیحرکت)

3-تروکانتر(هیپ)(در پوزیشن لترال)

4-ایسکیوم(نشیمنگاهی)(در پوزیشن نشسته-در پاراپلژی)

5-محلهای غیر شایع(گوش-سر –پس سر-بینی)

6-محل بریس-سند اکسیژن-لوله معده-لوله تراشه

 

مراحل زخم فشاری:

معیار استرلینگ

1- قرمزی و گرمی پوست-(اپیدرم گرفتار است)
2- از دست رفتن ضخامت نسبی پوست و بافتها(اپیدرم و کمی از درم گرفتار است)
3- از دست رفتن ضخامت کامل پوست و بافتها(اپیدرم –درم تا بافتهای زیر جلد)همراه با ترشح
4- از دست رفتن ضخامت کامل پوست و بافتها(اپیدرم-درم تافاسیا-عضله)

 پیشگیری از زخم فشاری:

1-بررسی و ارزیابی بیمار در بدو پذیرش از نظر ریسک فاکتورها(بیحرکتی-بی اختیاری ادرار یا مدفوع-لوله معده و تراشه-بریس0-تاریخچه زخم بستر-رطوبت-تعریق-اسیب حسی-تغذیه نامناسب-)

2-کاهش فشار(اساس پیشگیری است)(تغییر پوزیشن بیمار هر 2 ساعت در بیماران در تخت ودر بیماران با صندلی هر 5/0 ساعت-پوزیشن صحیح به بیمار –استفاده از تشک مواج-فیزیوتراپی اندامها)

3-مراقبت پوست(مشاهده روزانه پوست از نظر بروز زخم در بیماران پر خطر-توجه به نواحی پرینه-زیر بغل—تمیز نگه داشتن پوست و رعایت بهداشت پوست در بیمار-برطرف کردن رطوبت یا خشکی-تمیز بودن ملحفه و بدون چروک بودن ان-پرهیز از ماساژ بر روی نواحی قرمز شده ویا برجستگی-ماساژ نواحی سالم بصورت دورانی و ملایم)

4-تغذیه مناسب بیمار(پروتئین و ویتامین کافی)مایعات کافی

5-تمیز نگه داشتن پوست(تمیز کردن با اب ولرم و صابون ملایم-استفاده از پنپرز و مواد قابل جذب در بیماران بی اختیار)

 پانسمان زخم:

- انتخاب پانسمان(به زخم چسبندگی ندهد-سطح زخم را مرطوب نگه دارد-ترشحات را جذب کند)
- پانسمان با نرمال سالین 
- عدم استفاده از مواد آنتی سپتیک در پانسمان زخم در درجات پایین زخم شستشو زخم با سرنگ 20-50 سی سی و سرسوزن 19 با فشار ملایم 
-استفاده مناسب از پانسمان هیدروکلوئید-هیدروژل-ترانس پارنت-الژینات
- دبریدمان صحیح زخم در صورت نیاز(مکانیکی-شیمیائی-جراحی)
- عمل جراحی و فلاپ پوستی

ارزیابی خطر زخم فشاری با ابزار برادن:

در این روش ارزیابی بوسیله ابزاری با 6 دسته ملاک ، خطر زخم بستر در بیمار مشخص و با عدد تعین می گردد.نمره کلی در این ارزیابی 23 است و چنانچه نتیجه بدست آمده عددی کمتر از 18 باشد بیمار در معرض خطر ابتلا به زخم بستر می باشد.هر بیمار هر 24 ساعت یکبار بهتر است با این ابزار بررسی شود.

زیر طبقه های ابزار برادن Scale Braden

1- ادراک حسی

2- رطوبت

3-فعالیت

4-تحرک

5-تغذیه

6- سایش و کشش

 

 ادراک حسی:

توانایی بیمار به پاسخ معنی دار به فشاری که ایجاد ناراحتی می کند.

به هر آیتم نمره 4-1 داده داده می شود.

نمره یک : محدودیت دارد. پاسخ نمی دهد احساس درد ندارد مانند بیمار دیابتی

نمره2: اختلال حسی دارد. در حد ناله هوشیاری دارد.

نمره3: محدودیت خفیف . مشکل حسی قابل توجه دارد.

نمره 4: بدون محدودیت و قدرت گفتن درد

 رطوبت:

نمره1: دائما پوست مرطوب دارند.تعریق زیاد، بی اختیاری مدفوع و ادرار

نمره2: مرطوب نیاز به نعویض ملحفه هر شیفت

نمره3: گاهی مرطوب .لایه روین ملافه مرطوب بوده و نیاز به تعویض روزانه دارد

نمره4: پوست خشک تعویض ملحفه بصورت روتین

 فعالیت بیمار: خروج از تخت

نمره1: وابسته به تخت و بدون خروج از تخت

نمره2: در حد پایین آمدن از تخت و نشستن روی صندلی با کمک

نمره3: قدم زدن گاه گاه توسط خود بیمار

نمره4: بدون محدودیت و در حال حرکت حداقل 2 بار در روز از اتاق خارج می شود.

 تحرک: تغییر پوزیشن و کنترل پوزیشن

نمره1: کاملا بی حرکت

نمره2: محدودیت زیاد. حرکات گاه گاه و ناتوان در انجام حرکت

نمره3: خفیف. مداوم در تخت حرکت می کند

نمره4: بدون محدودیت.بدون کمک دیگران تغییر پوزیشن می دهد.

 تغذیه:

نمره1: خیلی ضعیف.هیچ وقت نمی تواندغذای کامل مصرف کند.NPO است. مایعات کافی نمی گیرد.بیماری که بیش از 5 روز NPO است.

نمره2: احتمال ناکافی.ندرتا غذای کافی می گیرد.گاهی مکمل اسفتاده می کند.

نمره3: کافی.تغذیه با NG Tub یا TPN

نمره4: عالی.مصرف همه انواع غذا و بدون نیاز به مکمل

 کشش و سایش:

نمره 1: فرد برای حرکت نیاز به کمک دیگران دارد. مستقل نیست(بیمار بی قرار)

نمره 2: حداقل کمک را برای جابجا شدن در تخت نیاز دارد.

نمره3: راحت در تغیر پوزیشن و حرکت

 

 

منابع:

1- Talor C, Lillis C, Lemone P. Fundamental Of nursing the art and science of nursing care. 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 2005.
2- Sipski ML, Richards JS. Spinal cord injury rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85 (4): 310-42.
3- Hollisaz MT, Khedmat H, Yari F. A randomized clinical trial comparing hydrocolloid, phenytoin and simple dressing for the treatment of pressure ulcer. BMC Dermatol. 2004; 4 (1):18-22.
4- Garber SL, Rintala D, Holmes SA, Rodrigues GP, Friedman J. A structured educational model to improve pressure ulcer prevention knowledge in veterans with spinal cord dysfunction. J Rehabil Res Develop.2002; 39 (5): 575-87. 
5- Arun B, Taly DM, Krishan P, Nair S, Mulari T, Archana J. Efficacy of multi wavelength light therapy in the treatment of pressure ulcers in subjects with disorders of the spinal cord. Arch Physical Med Rehabil. 2004; 85 (10) 1657-61.
6- Maugham L, Cox R, Amsters D, Battistutta D. Reducing inpatient hospital usage for management of pressure sores after spinal cord lesions. Int J Rehabil Res. 2004; 27: 311-15.
7- Garber SL, Rintala DH. Pressure ulcers in veterans with spinal cord injury: A retrospective study. J Rehabil Res Develop. 2003; 40 (5): 433-42.
8- Ayello EA. Predicting pressure ulcer risk. Geriatric Nursing. 2004; 1 (5): 125-32.
9- Graham K, Logan JO. Using the Ottawa Model of research use to implement a skin care program. 2004; 19 (1):
18-25. 
10- Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Incidence, prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients: a longitudinal study. Int J Nurs Stud. 2009; 46 (4): 413-21.

11- Simon M, Bergquist-Beringer S, Gajewski B, Dunton N. Pressure ulcer prevention as an indicator of nursing care
quality: a comment on Jull and Griffiths (2010). Int J Nurs Stud. 2010; 47 (9): 1194-95.
12- Papanikolaou P, Lyne P, Anthony D. Risk assessment scales for pressure ulcers: a methodological review. Int J Nurs Stud. 2007; 44 (2): 285-96.

13- Aydin AK, Karadağ A. Assessment of nurses' knowledge and practice in prevention and management of deep tissue injury and stage I pressure ulcer. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010; 37 (5): 487-94.

14- Jull A, Griffiths P. Is pressure sore prevention a sensitive indicator of the quality of nursing care? A cautionary note.Int J Nurs Stud. 2010; 47 (5): 531-33.

15- Miyazaki MY, Caliri MH, dos Santos CB. Knowledge on pressure ulcer prevention among nursing professionals.Rev Lat Am Enfermagem. 2010; 18 (6): 1203-11.

16- Chianca TC, Rezende JF, Borges EL, Nogueira VL, Caliri MH. Pressure ulcer knowledge among nurses in a
Brazilian university hospital. Ostomy Wound Manage. 2010; 56 (10): 58-64.

17-Keelaghan E et al .Prevalence of pressure ulcers on hospital admissions among nursing home residents transferred to the hospital. Wound Repair and Regeneration. (2008) 16 (1) 331–336.

18-Moore ZE, Cowman,S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers.Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006471.
19-Pressure Ulcers. Mosby’s Nursing Consult. (Accessed in May 22, 2012 at http//nursingconsult.com).
20- Dixon M, Ratliff C. Pediatric pressure ulcer prevalence:one hospital's experience. Adv Wound Care 2005;51(6):44-6, 48-50.

21- Carasa M, Polycarpe M. Caring for the chronically critically ill patient: establishing a wound-healing program in a respiratory care unit. Am J Surg 2004; 188:18-21.

22- European pressure ulcer advisory panel.Pressure ulcer treatment guidelines. 1999. Available at: www.epuap.org/gltretament.html (Accessed 9 May 2006).

23-Brown SJ. The Braden Scale. A review of the research evidence. orthope Nurs 2004: 23: 30-8.

24-Bergstrom N, Braden BJ, largezze A, et al. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 1987: 36: 205-10.

25- Paul JA, Wille J, Ramshorst BV. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002; 28: 1379-88.

26 - Potter PA, Perry AG. Fundamentals of nursing. Philadelphia: Mosby Co; 2001. P. 1558-1563.

27- Pancorbo- Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM,Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention:a systematic review. J Adv Nurs 2006;54(1):94-110.

28- Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Christina A. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. Journal of Advanced Nursing 2002;38(2):190-199.

29- Norton, D, McLaren, R, Exton-Smith, AN.An investigation of geriatric nursing problems in hospital, Churchill Livingston, London 1975.

30- Knox, DM, Anderson, TM, Anderson, PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults.Adv Wound Care 1994; 7:48.

31-Naderi poor A et al (2005). [The Effect of Hydrocolloid Dressing on Prevention of Pressure Ulcer of Patients with Coronary Graft]. Master Degree Thesis in Nursing.Tehran University of Medical Sciences and Health Services. [Persian].

32 - Stephens F, Bick D. Risk assessment and prevention audit project. Nurs Stand. 2002 Jul 17-23; 16(44): 62-4, 66-7.

33 - Tucker SM, Conabbio MM, Paguehe EV, Wells MF. Patient care standards collaborative planning nursing intervention. 7th ed. Baltimor: Mosby Co; 2000. P. 713.

34 - Bale S, Jones V. Wound care nursing. 1st ed. Philadelphia: Bailliere Tindall Co;1997. P. 166.

35- Braddom RL. Editor, Physical medicine & Rehabilitations: W.B. Saundres Company, USA: 2nd ed: 2000. p. 645-663.

36-Courtney H. Assessing risk and preventing pressure ulcers in patients with cancer. Seminars in Oncology Nursing 2006; 22(3): 178–84.