دیابت ملیتوس (شیرین) یکی از بیماری‏های متابولیک شایع است که با افزایش قند خون ناشی از کمبود انسولین، عدم تاثیر انسولین و وجود مقاومت محیطی نسبت به آن و یا هر دو مشخص می‏شود.


 انسولین انتقال قند به داخل سلول‏ها را بر عهده دارد و قند پس از ورود به سلول یا برای تولید انرژی به مصرف می‏رسد و یا به صورت گلیکوژن ذخیره می‏شود. انسولین هم‏چنین سنتز پروتئین و ذخیره اسیدهای چرب آزاد را تحریک می‏کند. کمبود انسولین یا نقص عملکردی آن در بیماری دیابت، تمامی این فرآیندها را تحت تاثیر قرار می‏دهد. دیابت ممکن است به‏طور ناگهانی شروع شود و یا سیر تدریجی داشته باشد.

بالا بودن میزان گلوکز خون در بیماری دیابت می‏تواند به عروق خونی و اعصاب آسیب وارد کند. به همین دلیل بیماران دیابتی مستعد ایجاد زخم در اندام نحتانی به دلیل خون‏رسانی نامناسب و آسیب عصبی می‏ باشند. کنترل صحیح قند خون موجب کاهش این عوارض می‏شود و از وخیم شدن آن‏ها جلوگیری می شود.

علل ایجاد زخم دیابتی

نوروپاتی دیابتی، فشار و عوامل مکانیکی و بیماری عروقی محیطی(PVD) عامل ایجاد زخم در بیماران دیابتی هستند.

دیابت امروزه به عنوان بیماری اپیدمی جوامع مدرن شناخته می‏شود و آمارهای به دست آمده نشان می‏دهد که:

  •     دیابت چهارمین عامل  مرگ‏ و میر در کشورهای توسعه‏ یافته است.
  •     حدود 220 میلیون نفر در جهان مبتلا به بیماری دیابت می‏باشند.
  •     دیابت در بعضی نژادها  مانند سیاهپوستان، اسپانیایی‏ها و آسیایی‏تبارها در سنین بالا و میان‏سالی شیوع بیشتری دارد.
  •     15 درصد مبتلایان به دیابت در دوران زندگی خود به نحوی دچار زخم پای دیابتی می‏شوند.
  •     حدود 50 درصد بیماران با دیابت نوع 2، هنگام تشخیص بیماری به درجات مختلف دچار مشکلات پای دیابتی هستند.
  •     بین 14 تا 20 درصد از بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی نیاز به قطع عضو پیدا می‏کنند.


نوروپاتی دیابتی

نوروپاتی محیطی علت اولیه ایجاد زخم پای دیابتی است. نوروپاتی در حقیقت عدم کارکرد صحیح اعصاب و ایجاد ضعف عملکردی در ماهیچه‏ هایی است که به‏ وسیله آن رشته‏ ها عصب‏ رسانی می‏شوند. در بیماری دیابت، افزایش ضخامت جداره ‏های مویرگی که خون‏رسانی اعصاب را بر عهده  دارند، موجب ایسکمی اعصاب می‏گردد. این وضعیت همراه با تحلیل رفتن غلاف میلین پوشاننده اعصاب در نهایت منجر به نوروپاتی می‏شود. نوروپاتی بیماری دیابت به سه دسته از اعصاب به شرح زیر آسیب وارد می‏کند:

1)   اعصاب حسی

در نوروپاتی حسی، ایسکمی یا از بین رفتن غلاف میلین پوشاننده اعصاب موجب مرگ عصب یا آسیب آن می‏شود. به این ترتیب فرد مبتلا به نوروپاتی حسی به تحریکات محیطی دردناک پاسخ نمی‏دهد.  در ابتدای این نوروپاتی بیمار در اندام تحتانی خود احساس سوزش و گزگز می‏کند که شب‏ها شدیدتر می‏شود. با از دست رفتن حس، ریسک وارد شدن آسیب‏های محیطی به اندام افزایش می‏یابد.

2)   اعصاب حرکتی

با از بین رفتن اعصاب حرکتی یا آسیب دیدن آن‏ها، به تدریج عضلات عمقی کف پا که به وسیله این رشته‏ ها عصب‎‏رسانی می‏شوند، دچار ضعف و آتروفی می‏گردند. به این ترتیب شکل اندام تحتانی دستخوش تغییر می‏شود و قوس کف پایی افزایش می‏یابد و انگشتان و کف پا بیشتر در معرض انواع آسیب‏ها به خصوص آسیب‏ های فشاری واقع می‏گردد. این تغییرات ریسک افتادن روی اندام تحتانی و وارد شدن ضربه به آن را نیز افزایش می‏دهد.

3)   اعصاب اتونوم (خودکار)

در دیابت کنترل نشده، آسیب اعصاب خودکار به خصوص اعصاب سمپاتیک که تنگ کننده عروق محیطی اندام تحتانی می‏باشند، موجب عدم کنترل جریان خون اندامی و برداشت مواد معدنی استخوان‏ها می‏شود و در نهایت به استئوپنی و کاهش حجم استخوان‏های تشکیل دهنده پا و مچ می‏انجامد. این استخوان‏ها مستعد آسیب خواهند بود، به راحتی قطعه قطعه می‏شوند و به مرور زمان موجب تغییر شکل اندام، ایجاد مفصل شارکو و افزایش ریسک ایجاد زخم خواهند شد.



از طرف دیگر آسیب اعصاب خودکار که عصب‏ دهی غدد عرق را بر عهده دارند موجب از دست رفتن توانایی تعریق اندام می‏شود. این مسئله با ایجاد خشکی شدید در پوست اندام تحتانی، این عضو را مستعد تشکیل پینه (Callus) و به دنبال آن ایجاد ترک‏ خوردگی می‏ سازد. ترک‏ها محل مناسبی برای ورود میکروارگانیسم‏ها و ایجاد زخم هستند.

 

 ایسکمی

بیماران دیابتی بیشتر در معرض ابتلا به بیماری عروق محیطی (PVD) می‏باشند. این مشکل موجب ایجاد انسداد و تنگی و کلسیفیکاسیون در عروق اندام تحتانی می‏شود. کاهش جریان خون اندام تحتانی موجب از بین رفتن بافت‏ها و ایجاد زخم می‏شود.

 
نوروایسکمی

در بسیاری از موارد هر دو عامل نوروپاتی و ایسکمی در به ‏وجود آوردن زخم دیابتی دخالت دارند.

 

 فیلم آموزشی نحوه معاینه فیزیکی پای دیابتی


 عفونت زخم دیابتی

از آن‏جا که بیماران دیابتی سیستم ایمنی تضعیف‏شده‏ای دارند، بیشتر دچار عفونت زخم می‏شوند و پیشرفت عفونت در آن‏ها سرعت بیشتری دارد. در این بیماران ممکن است علی‏رغم عفونت هیچ نشانه‏ای مبنی بر آن مشاهده نشود.

ویژگی‏های زخم‏های نوروپاتیک

در این زخم‏ها پا اغلب اوقات گر‏م‏تر از حد معمول است و تا حدی قرمز  رنگ به نظر می‏رسد. پوست پا خشک شده و زخم بیشتر در بخش‏های کف پا و انگشتان و روی برجستگی‏های استخوانی ایجاد می‏شود. معمولاً در مناطق تحمل وزن پینه تشکیل می‏شود. حس اندام تحتانی مختل است و رفلکس‏ها معمولاً وجود ندارند یا تخفیف یافته هستند. نبض‏های اندام قابل لمس و اغلب جهنده است . وریدها نیز برجسته به نظر می‏رسند. در شرایط نوروپاتی، پا ممکن است دچار تغییر شکل به صورت پای چماقی و یا مفصل شارکو شود.



ویژگی‏های زخم‏های ایسکمیک

در این زخم‏ها معمولاً پا سرد است و هنگامی که بالا نگاه داشته می‏شود بی‏رنگ و زمانی که پایین گرفته می‏شود، قرمز رنگ به نظر می‏رسد. ناخن‏ها اغلب تغییر شکل می‏دهند و پوست حالت نازک و شکننده‏ای به خود می‏گیرد. زخم در پاهای ایسکمیک بیشتر در نوک انگشتان، پاشنه، سطح پشتی و کناره‏های پا ایجاد می‏شود. اندام تحتانی اغلب دردناک است و نکروز  یا اسلاف به صورت کم ولی عمقی در آن تشکیل می‏شود. رفلکس‏ها معمولاً طبیعی هستند، ولی نبض‏های اندام قابل لمس نیستند و یا بسیار ضعیف هستند.

 طبقه ‏بندی زخم پای دیابتی بر اساس سیستم واگنر

مرحله صفر: در این مرحله پا شدیدا مستعد ایجاد زخم می‏باشد؛ ولی هنوز زخمی ایجاد نشده است.

مرحله1: زخم سطحی

مرحله2: زخم عمقی با درگیری ماهیچه، تاندون و مفصل بدون درگیری استخوانی.  در این شرایط ممکن است زخم دچار عفونت نیز بشود.

مرحله3: زخم عمقی که استخوان را نیز درگیر کرده باشد. در این مرحله احتمالاً استئومیلیت وجود دارد و ممکن است آبسه نیز تشکیل شود.

مرحله4: گانگرن موضعی در انگشتان، جلوی پا یا پاشنه.

مرحله5: گانگرن شدید که ممکن است به آمپوتاسیون و قطع عضو منجر گردد.



پیشگیری از ایجاد زخم دیابتی

در درمان زخم دیابتی بهترین رویکرد پیشگیری از ایجاد زخم است. برای پیشگیری از وقوع زخم، قند  خون بیمار باید به طور دقیق کنترل شود. بیمار دیابتی باید تغذیه مناسبی داشته باشد، از کشیدن سیگار خودداری کند و در حد امکان فعالیت بدنی داشته باشد. اندام تحتانی باید با استفاده از کرم‏های مرطوب کننده، مرطوب نگاه داشته شود و دائم تحت معاینه قرار گیرد.

فیلم مراقبت از پای دیابتی

 

 

 

مطالب مرتبط

 مراقبت از پای دیابتی