شامل مراقبت قبل از استومی، مشاوره به بیمار، تعین محل صحیح استومی، انتخاب کیسه استومی مناسب، رژیم غذایی بیمار دارای استومی، پیشگیری از عوارض استومی و درمان آنها


راهنمای مراقبت از استومی

کلمه استومی از ریشه یونانی و از نظر لغت به معنای دهانه می باشد.

انواع شایع استومی از نظر محل:

- ایلئوستومی (انیمیشن جراحی)

-کلستومی (انیمیشن جراحی)

- یورتروستومی یا یورستومی (انیمیشن جراحی)

انواع ایلئوستومی:

1- تک هانه End

2- دو دهانه  Loop

3-دهانه مجزا   Double barel

انواع یورستومی:

1-اتصال دو حالب به روده باریک

2-اتصال مستقیم حالب به پوست

موارد نیاز به ایلئوستومی:

1- سرطان رکتوم(قسمت ابتدایی یا میانی) معمولا بصورت موقت است.

2- کولیت اولسروز (برداشتن تمام روده بزرگ با یا بدون رکتوم)

موارد نیاز به کلستومی:

1- انسداد قسمتهای پایین تر از کولون

2- سرطان قسمتهای انتهایی رکتوم (بستن رکتوم و آوردن روده روی پوست)

موارد نیاز به یورستومی:

1-    سرطان مثانه

2-    سرطان وسیع گردنه رحم یا سرویکس

اقدامات پرستاری قبل از جراحی استومی:

- در ابتدا باید با مراحل فقدان شامل: انکار، خشم ، افسردگی،چانه زنی و پذیرش آشنا بود و بیمار را در طی نمودن این مراحل همراهی کرد.

بیماران در مورد جراحی درک احساسات متفاوتی دارند پرستار باید با این احساسات آشنا بوده و در کاهش این احساسات ناگوار بیمار را یاری کند.برخی از این احساسات عبارتند از:

1- ترس از ناشناخته ها

2- ترس از نتیجه عمل جراحی

3- ترس از عوارض عمل جراحی، درد ، مرگ

- دادن مشاوره قبل از عمل به بیمار: در ابتدا بایستی با یک برقراری ارتباط مناسب در جهت کاهش اضطراب بیمار کوشید و نظر وی را جلب کرد.جلب اعتماد بیمار باعث همکاری بیشتر وی در ادامه پروسه درمان خواهد شد.

- پذیرش عمل جراحی از طرف بیمار نقش مهمی در روند بهبودی وی دارد.

- برای اینکه بیمار نگران مشکلات بعد از عمل نباشد می توانید یک شماره تلفن از خودتان به وی بدهید تا در صورت داشتن سوال یا برخورد به مشکل با شما تماس بگیرد.این اقدام ساده باعث جلب اعتماد بیمار و کاهش نگرانی وی می گردد.

- نشان دادن یک شکل ساده از دستگاه گوارش و شکل ظاهری استوما به بیمار برای آشنایی بیشتر و درک موقعیت جدید.مثلا می توان استوما را به شکل یک گوجه کوچک با ظاهری شبیه به مخاط دهان برای وی توصیف کرد.

- برای بیمار توضیح دهید که با استوما می شود به بسیاری از کارهای روزمره پرداخت و خللی در آنها ایجاد نمی کند.

آماده سازی فیزیکی و جسمی بیمار:

1- آزمایشات بالینی و روتین

2-آماده سازی روده ها:

پرپ و درپ شیمیایی روده با داروی اریترومایسین و پرپ مکانیکی با انواع ملین خوراکی و انما

4-رژیم مایعات قبل از عمل جراحی

5- تعیین محل استوما:

تعین محل استوما اثر مهمی بر مراقبتهای بعدی آن دارد.برای بیمار خیلی مهم است که محل آن بعدا کجا خواهد بود.در تعین محل 3 نقطه علامت گذاری می شود یک نقطه بصورت اصلی و دو نقطه فرضی

تعین محل عضله رکتوس:

برای تعیین محل عضله رکتوس شکمی بایتسی بیمار به پشت بخوابد در این حالت سر بیمار را 30 درجه به بالا می آوریم.عضله به حالت منقبض در می آید.

 

برای تعین محل باید نقشه شکم را روی آن بکشیم

محل استوما نباید در نقاط زیر باشد:

1-    برش جراحی و  اسکار قبلی

2-    چین شکم

3-    خط کمربند (اگر کمربند را زیر ناف می بندد محل استوما بالای ناف در نظر گرفته می شود و در صورت بستن در بالای ناف محل استومی زیر کمربند تعین می شود)

4-    ناف

5-    خارایلیاک

بهترین محل روی عضله رکتوس است.

از نظر محل استومی :

ایلئوستومی و یورستومی در طرف راست و کلستومی در طرف چپ تعیین می گردد.

بین خار ایلیاک و ناف یک سوم نزدیک ناف

نکته: کیسه استومی بعد از عمل جراحی باید شفاف باشد تا در صورت خونریزی ، ادم، نکروز و ترشحات زیر آن مشخص باشد.تا 10 روز اول خودمان کیسه را برای بیمار تعویض می کنیم ولی نباید بیمار به ما وابسته شود.به محض راه افتادن بیمار و امکان رفتن به دستشویی این کار باید توسط بیمار انجام شود.بیمار در روزهای اول تشویق می شود تا استومی خود را ببیند.

آموزش رژیم غذایی به بیمار:

نکته مهم: در ابتدا باید به بیمارگفته شود که هیچ محدودیتی در رژیم غذایی خود ندارد.اما به موارد زیر توجه داشته باشد:

- کلم ، سیر تخم مرغ و پیاز گاز زیادی تولید می کنند.

- برای رفع بوی بد می توان از جعفری در رژیم غذایی استفاده کرد.

خصوصیات ترشحات استومی:

ترشحات ایلئوستومی : حجم زیاد ، تخلیه مداوم حدود 500 سی سی در 24 ساعت و ترشحات سوزانده

ترشحات کلستومی: تخلیه در زمانهای خاص، حجم کم و گازدار

توصیه به بیمار دارای ایلئوستومی: استفاده از نمک بیشتر در غذا، مصرف غذای با پتاسیم بیشتر، مایعات فراوان 12 لیوان در روز ، مصرف ویتامین B12، ضمنا داروی با جذب گوارشی باید بصورت تزریقی در این بیماران استفاده شود.

انتخاب کیسه استومی مناسب:

نکات مهم در انتخاب نوع کیسه:

1- کیسه استومی بهتر است در روزهای اول از جنس شفاف باشد تا براحتی قابل ارزیابی باشد.

2-سایز استومی طی یک ماه بعد از عمل جراحی به نصف کاهش پیدا می کند.

3-هر بیمار ممکن است با یک نوع محصول راحت بوده و پوست وی به محصولات دیگر شرکتها واکنش نشان دهد.

هم اکنون کیسه های متنوعی از شرکتهایی مختلفی در بازار وجود دارد.در صورت حساسیت به جنس کیسه می شود نوع شرکت سازنده را تغیر داد تا نتیجه بهتر را  بدست آورد. بهتر است بیمار لباس نخی بپوشد و مرتب حمام کند تا پوست اطراف استومی چرب نشود ( مانع از چسبیدن کیسه به محل می شود)

 

کیسه های موجود عبارتند از:

1-    ته بسته (یک تکه و دو تکه)

2-    ته باز (یک تکه و دو تکه)

3-    مخصوص اطفال

4-    مخصوص شنا و حمام کردن

پوست اطراف استومی که محل چسباندن چسب کیسه است بهتر است هر بار شستشو شده و خشک شود.ضمنا موهای زائد این محل باید قبلا تراشیده شود.مالش عرق بابونه روی پوست باعث کاهش التهاب پوست می شود.

نکات مهم در مورد کیسه دو تکه:

این نوع کیسه دارای یک چسب پایه و کیسه جداگانه می باشد.پس از اندازه گیری اندازه استومی ، با یک قیچی سرکج بایستی آنرا برش داد و بعد با دست لبه های ناصاف آنرا گرفت تا به سطح پوست آسیب نرساند. اندازه چسب استومی باید دقی و به اندازه باشد در صورتیکه چسب بزرگتر از استوما باشد باعث مالیدن ترشحات روی پوست و التهاب آن می گردد.در هفته اول و دوم بعد از عمل 2-1 میلی متر اندازه سوراخ را بزرگتر می گیریم . در صورتیکه دهانه چسب را کوچکتر از اندازه استوما بگیریم باعث فشار آوردن لبه چسب روی استوما و ایجاد زخم فشاری در محل می شود.

زمان چسباندن چسب روی پوست باید پوست کشیده شود تا چین خوردگی در زیر آن وجود نداشته باشد. همواره قبل از چسباندن کیسه جدید، پوست را به خوبی خشک کنید. برخی از افراد این کار را با درجه ملایم سشوآر انجام می‏دهند. 

چسب کیسه بین 15-10 روز می تواند روی پوست بماند اما خود کیسه هر 3-2 روز یکبار عوض می شود. برای برداشتن چسب از روی پوست باید حتما از دستمال مخصوص این کار بنام Remover استفاده شود تا به پوست آسیبی وارد نکند. برای برداشتن چسب از روی پوست از الکل و دستمال مرطوب استفاده نکنید زیرا اغلب این دستمال‏ها حاوی لانولین و سایر روغن‏ها هستند که ممکن است با مواد موجود در چسب پایه تداخل کنند و موجب تحریک پوست اطراف استوما شوند. الکل و سایر مواد شیمیایی نظیر بتادین و استون به پوست اطراف استوما آسیب وارد می‏کنند و موجب ایجاد زخم و سوزش می‏شوند. 

در صورتیکه بخواهید از یک کیسه باز هم استفاده کنید بایستی با آب سرد شسته شده و داخل آن مقداری سرکه برای رفع بوی بد اضافه شود.

اندیکاسیون بستن کمربند استوما:

1- کسانیکه استومای آنها از نظر محل ، موقعیت مناسبی ندارد.

2- افراد چاق

3- تحرک زیاد

4- ایلئوستومی

 

خمیر استوما:

وقتی پوست اطراف استوما دارای برجستگی یا فرورفتگی بوده و برای چسباندن چسب مناسب نباشد از خمیر استوما در زیر چسب استفاده می شود.در واقع خمیر برای هموار کردن چین و چروک پوست اطراف استوما ایده آل است تا چسب کیسه تثبیت و دوام بهتری روی پوست بیابد.

نکات لازم برای حفظ پوست اطراف استوما

مواد دفعی اغلب دارای آنزیم‏هایی هستند که اگر در مجاورت پوست سالم قرار بگیرند، به آن آسیب می‏زنند. برای جلوگیری از آسیب پوستی اطراف استوما باید از تماس مستقیم مواد دفعی استوما با پوست جلوگیری کرد. برای این کار باید حتماً سایز کیسه مناسب دهانه استومی انتخاب شود. باید از نشت مواد دفعی به اطراف کیسه جلوگیری کرد و هنگامی‏که نشت اتفاق افتاد، بلافاصله کیسه را تعویض نمود. هنگام تعویض کیسه باید چسب پایه با ملایمت ازپوست جدا گردد تا به پوست آسیب وارد نشود. همواره پوست را باید تمیز نگاه داشت. برای شست‏وشوی پوست اطراف استوما فقط نیاز به آب و پارچه لطیف می‏باشد. قبل از چسباندن کیسه جدید، پوست را باید کاملاً خشک کرد زیرا چسباندن کیسه روی پوست مرطوب باعث جدا شدن سریع چسب پایه می‏شود و نشت مواد دفعی را افزایش می‌دهد. برای خشک نگاه داشتن پوست می‏توان از پایین‏ترین درجه سشوآر استفاده نمود. در صورت مشاهده هر گونه واکنش پوستی مانند قرمزی، تورم، خارش و... لازم است با پرستار استومی مشورت و در صورت لزوم از محصول دیگری استفاده شود. 

عوارض استومی و نحوه برخورد با آنها:

1-    عوارض فوری شامل : خونریزی ، ادم ، نکروز بافتی، جدا شدن استوما از پوست، ترشح زیاد

2-    عوارض تاخیری شامل: زخم ، پایین افتادن استوما، پرولاپس استوما، تنگی استوما، رسوبات فسفات روی دهانه یورستومی

نکروز استوما:

در صورتیکه روی خود استوما باشد خود به خود بهبود می یابد.

ادم استوما: می توان برای کاهش ادم مقداری شکر روی استوما اضافه کرد تا با خاصیت اسمزی ادم را کاهش دهد.

خونریزی استوما:

در صورتیکه خونریزی روشن و از نوع فعال بود باید به پزشک ارجاع داده شود ولی در صورتیکه مقدار خونریزی کم بود با نظر پزشک می توان روی محل کمپرس سرد گذاشت.

زخم استوما:

علت اصلی آن چسب تنگ یا گشاد است که برای رفع این مشکل از پماد کانوین در زیر چسب استفاده می شود.اگر محل خونریزی داشت از پودر استومی برای کنترل خونریزی استفاده می شود.

پایین افتادن استوما: Retraction

علل رترکسیون استومی عبارتند از : چاق شدن بیشتر در خانمها، زنانی که حامله می شوند و برداشتن نکروز

برای رفع این مشکل می توان از چسب پایه کانوکس استفاده کرد .گاهی برای رفع ناهمواری نیاز به استفاده از خمیر استوما می باشد.این افراد بایستی حتما از کمربند استومی استفاده کنند.

پرولاپس استومی:

بیرون زدگی بدلیل بلند کردن وزن سنگین که در افراد با عضله رکتوس ضعیف و سابقه فامیلی فتق، بیشتر دیده می شود.

تنگی استوما:

علت عمده آن زخم درمان نشده استوما می باشد که با ایجاد اسکار در محل استنوز یا تنگی بوجود می آورد.

برای ممانعت از ایجاد استنوز بیمار می تواند انگشت کوچک خود را ژل زده و در استومی فرو کند.

زخم فشاری استومی:

علل ایجاد زخم فشاری استومی:

بیشترین علت ایجاد زخم فشاری ، چسب پایه است.یکی دیگر از علل زخم فشاری اثر فشار قطعه پلاستیکی بنام Rod می باشد که برای حفظ حالت استومی در محل گذاشته شده است.بعد از 14-10 روز با نظر پزشک می توان این قطعه را از محل استومی برداشت.علل دیگر عبارتند از برش چسب پایه بصورت خیلی تنگ و استفاده نامناسب از خمیر استومی در زیر چسب پایه می باشد.

پیشگیری:

-         چسب پایه را طوری ببریم که قطعه راد در زیر آن قرار نگیرد.

-         اگر علت زخم وجود قطعه راد بوده، برداشتن راد، زدن پودر روی محل زخم و استفاده از پانسمان محافظ زیر چسب پابه

مشکلات پوستی در محل استومی:

1-    درماتیت تماسی

2-    فولیکولیت

3-    عفونت قارچی

4-    اکسکوریشن: پوست ملتهب، قرمز رنگ، دانه های ریز نزدیک به خونریزی دهنده

5-    لسریشن: وقتی دانه ها دچار خونریزی می شوند

6-     لچ افتادگی: اب خوردگی پوست و حالت چروکیدگی آن (برای پیشگیری برش کیسه به اندازه استوما، گذاشتن پانسمان محافظ زیر چسب پابه)

برای پیشگیری از التهاب پوست اطراف استوما می توان از اسپری محافظ بنام Majic Spry استفاده کرد.

 منبع:

 برگرفته از وبلاگ خانم آقایی