پای دیابتی به هر گونه آسیب و پاتولوژی که نتیجه مستقیم دیابت و یا عوارض دراز مدت (و یا مزمن) دیابت در پای بیمار است گفته می‌شود. حضور آسیب‌های دیابتی مختلف در پا سندرم پای دیابتی نامیده می شود.


  ●  شرایط زیر در پای دیابتی همراه با افزایش خطر قطع عضو است:
- نوروپاتی محیطی و از دست دادن حس محافظتی (Protective)
- تغییر در بیومکانیک پا (درحضور نوروپاتی)
- مدارکی دال بر افزایش فشار بر پا ، قرمزی و خونریزی در زیر پینه(کالوس)
- تغییر شکل استخوان
- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
- سابقه زخم یا قطع عضو
- آسیب شدید ناخن


●   بیماریابی و تشخیص:
تمام بیماران باید سالیانه برای تشخیص شرایط پرخطر در پا، معاینه شوند. این معاینه، شامل بررسی حس محافظتی (Protective)، ساختمان پا و بیومکانیک، وضعیت عروقی و پوست می‏باشد. اگر بیمار چند عامل خطر داشته باشد، باید از نظر پیدایش وضعیت‏های جدید و شرایط پرخطر مکرراً ویزیت شود. بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت باید پای آنها مشاهده شود.
- بررسی وضعیت نورولوژیک پای بیمار دیابتی در افراد کم‏خطر با استفاده از مونوفیلامان ۱۰ گرم صورت می‏گیرد. در این تست مونوفیلامان ۱۰ گرم، را به مدت ۱-۲ ثانیه با پوست کف پا در تماس قرارداده می‏شود و در صورتی که توسط بیمار حس نشود، حس محافظتی بیمار مختل تلقی می‏شود.
- بررسی اولیه عروق محیطی پای بیمار دیابتی شامل شرح حال وجود لنگیدن و بررسی نبض‏های پشت‏پایی است.
- پوست پا به ویژه بین ‏انگشتان و زیر متاتارس‏ها، معاینه شود.
- وجود قرمزی، گرمی یا تشکیل کالوس، نشان دهنده نواحی از آسیب بافتی پا است.
- تغیر شکل استخوانی، محدودیت حرکت مفصل و اختلال راه رفتن و تعادل بیمار را، نیز باید مورد توجه قرار داد.


 ●  درجه ‏بندی واگنر در تشخیص شدت آسیب پای دیابتی:

 



Grade 0  عدم وجود زخم در پای مستعد زخم دیابتی
 Grade 1 زخم سطحی که ضخامت کل پوست را درگیر کرده ولی بافت‏های زیرجلدی را درگیر نکرده است.


 Grade 2 زخم عمقی که به لیگامان‏ها و عضلات نفوذ کرده ولی با درگیری استخوانی و یا ایجاد آبسه همراه نیست.
 Grade 3  زخم عمقی همراه با سلولیت و تشکیل آبسه که اغلب همراه با استئومیلیت می‏باشد.

Grade 4   گانگرن لوکالیزه
 Grade 5  کانگرن منتشر که کل پا را درگیر کرده است.
گرید 1و2 را می‏توان بصورت سرپایی درمان نمود ولی از Grade 3 به بالا اغلب نیاز به بستری و استفاده از آنتی‏بیوتیک وریدی می‏باشد.
از Cephalexin 500 mgQID یا Clindamyin 300 mg TDS می‏توان به عنوان آنتی‏بیوتیک‏های خوراکی در Grade 2 استفاده نمود و در مطالعات معمولاً این دو اثرات یکسان داشته است. درصورت عدم پاسخ به درمان‏های فوق نیاز به بستری جهت استفاده از آنتی‏بیوتیک‏های وریدی می‏باشد.


●   برای پیشگیری در افراد دیابتی که عوامل خطرساز متعددی دارند، اقدامات زیر توصیه می‏شود:
-  قندخون نزدیک حد طبیعی نگهداشته شود، زیرا پیدایش نوروپاتی به تأخیر می‏افتد.
 - سیگار باید قطع شود تا عوارض کمتر گردد.
-  در زمان مناسب به متخصص مربوطه ارجاع داده شود.


 ●  درمان پای دیابتی
- بیمارانی که دچار نوروپاتی یا علایمی دال برافزایش فشار برپا هستند. باید کفش مناسب بپوشند. به بیماران باید در مورد از دست دادن حس پا و مشاهده روزانه پاها آموزش داده شود
- بیمارانی که دچار اریتم، گرمی و پینه در پا هستند، باید کفشی بپوشند که فشار را بر پا متعادل کند.
- کالوس باید دبرید شود (به وسیله متخصص مربوطه)
- بیماران دچار تغییر شکل استخوان، باید کفش‏هایی که عرض زیاد و عمق زیاد دارد، بپوشند یا کفش مناسب برای آنها تهیه شود.
- از نظر بررسی عروق محیطی، شرح حال لنگیدن در بیمار سوال شود و نبض‏های پا لمس شود و اندکس مچ پایی- بازویی (Ankle- Brachial Index= ABI) اندازه‏گیری شود و در صورت نیاز، بررسی عروقی، دارودرمانی و یا اقدام جراحی انجام شود.
میزان نرمالABI  بین ۳/۱-۱ می‏باشد. درصورتیکه کمتر از ۹/۰ باشد به احتمال ۹۵% درگیری عروق محیطی در آنژیوگرافی تأیید خواهد شد. در کسانیکه عروق محیطی آنها کالسیفیه و non compressible باشد این میزان به بالاتر از ۳/۱ افزایش خواهد کرد.
- بیمارانی که سابقه زخم پا داشته‏اند، باید از نظر عوامل مساعد کننده بررسی شوند.
- بیمار از نظر خشکی پوست و عفونت قارچی بررسی شود.
درمان بیماران دیابتی دارای زخم پا، در الگوریتم ۳ آورده شده است.


 ●  پیشنهادها براساس  Evidenced- Based Medicine
- تمام افراد دیابتی، باید سالیانه از نظر تشخیص گروه پرخطر، معاینه شوند، که شامل بررسی حس محافظتی، ساختمان پا، بیومکانیک آن، بررسی وضعیت عروقی و پوست پا می‏باشد.
- بیمارانی که یک یا چند عامل خطر دارند، از نظر پیدایش سایر عوامل خطر مکرراً بررسی شوند.
- بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت پای آنها مشاهده شود.
- در افراد کم‏خطر بررسی وضعیت نورولوژیک با استفاده از آزمون مونوفیلامان است.
- بیماران دیابتی و پرخطر از نظر زخم باید با توجه به عوامل خطر و درمان آن آموزش داده شوند.
- بیماریابی اولیه برای عروق محیطی شامل پرسیدن شرح حال لنگیدن و بررسی نبض‏های پا است و نیز چون بسیاری از بیماران مبتلا به عروق محیطی بدون علامت هستند، اندکس مچ پایی- بازویی را باید تعیین نمود.
 ●  پای سالم
۱- مونوفیلامان را به خوبی حس می‏کند.
۲- زخم ندارد
۳- دفرمیتی ندارد.
۴- سابقه زخم یا قطع عضو ندارد.
پی‏گیری پای سالم
۱- جلوگیری از پیدایش زخم.
۲- مراقبت بیمار از پا.
۳- اگر هر گونه تغییری در پا حاصل شد، مجدداً گروه‏بندی شود.


●  پای ناسالم
۱- سابقه زخم قبلی یا قطع عضو.
۲- عدم حس مونوفیلامان وجود دارد.
۳- دفرمیتی وجود دارد.
۴- علایم ناشی از فشار به پا (اریتم(
۵- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض(
۶- تغییر شکل در ناخن‏ها.
۷- اندکس ABI (مچ پ-بازویی) مختل شده است.

●   پی‏گیری پای ناسالم
۱- جلوگیری از پیدایش زخم
۲- کفش و جوراب مناسب
۳- در صورت تغییر وضعیت پا، مجدداً گروه‏بندی شود.
۴- در هر ویزیت، پای بیماران مشاهده شود.

اقدامات پرستاری در صورت بروز زخم پای دیابتی
 ●  بررسی زخم
- اندازه‏گیری عرض و عمق زخم
- درجه حرارت، شمارش سلول‏های خونی (تعیین تعداد گلبول سفید خون(
- وجود عفونت فضای عمقی: آبسه، استئومیلیت و گانگرن
- فقدان نبض‏های محیطی
- علائم ایسکمی
- اندکس مچ پایی- بازویی

انواع زخم دیابتی و اقدامات لازم
●  زخم فعال ساده
۱- سطح زخم کمتر از ۲ سانتی‏متر و عمق آن کمتر از ۵/۰ سانتی‏متر باشد.
۲- علایم سیستمیک ندارد
۳- وضعیت عروقی مناسب است.
●   پی‏گیری زخم ساده
درمان زخم ساده (به صورت سرپایی). در صورت عدم بهبودی در طی ۲ هفته، معرفی به متخصص.
 ●  زخم فعال بزرگ
۱- زخم عمیق با مساحت بیشتر یا مساوی ۲ سانتی‏متر و عمق بیشتر یا مساوی ۵/۰ سانتی‏متر وجود سلولیت.
۲- بیماری عروقی دارد.
۳- علایم سیستمیک دارد.

 ●  زخم بزرگ
درمان زخم بزرگ (بصورت سرپایی) اگر در عرض ۱ هفته بهبودی حاصل نشد ارجاع به متخصص.
بررسی وضعیت پا بیمار دیابت نوع یک یا دو
- وجود دفرمیتی استخوان، انگشتان چکشی، هالوس والکوس، هالوس واروس، پای شارکو.
- اولسر، تروما، قرمزی، عفونت و قارچ
- بررسی وضعیت نورولوژیک با مونوفیلامان ۱۰ گرم
- گردش خون ضعیف
- علایم ایسکمی (لنگیدن، بررسی نبض‏ها، اندکس مچی- بازویی(

●  پیگیری های مربوط زخم بزرگ
- بستری در بیمارستان جهت دبریدمان جراحی
- کشت از نظر عفونت
- پانسمان استریل
- فشار بر روی پا داده نشود
- اگر عفونت فضای عمقی وجود دارد مصرف  آنتی‏بیوتیک تزریقی برای استاف و استرپتوکوک
- بررسی کامل عروقی در صورت علایم ایسکمی و بررسی علایم از نظر استئومیلیت

آموزش به بیمار


1. آموزش به بیمار درباره نحوه مراقبت از پا :بررسی دقیق روزانه پاها از نظر قرمزی ،تاول،شقاق،پینه یا زخم شدن و تغییر در جه حرارت پوست و پیشرفت  دفور میتی.
2. حمام مناسب ،خشک کردن و چرب کردن پاها و مراقبت از پا جهت عدم تجمع رطوبت بین انگشتان.
3. پوشیدن کفش های جلو بسته که کاملا اندازه باشد .کفش های جدید بایستی به آهستگی شکسته و نرم شوند مثلا در ابتدا 1-2ساعت پوشیده شوند وبه تدریج مدت زمان پوشیدن آنها افزایش یابد تا از تشکیل تاول اجتناب شود.بیماران با دفور میتی ممکن است به کفش های پهن تر یا عمیق تر نیاز داشته باشند.
4. ناخن ها بایستی به طور مستقیم گرفته شوند و قسمت های نوک تیز آن گرفته شده وسوهان زده شوند.
5. از درمان های خانگی یا مصرف داروهای بدون تجویز پزشک جهت درمان مشکلات پا پرهیز شود.
6. کنترل قند خون به منظور اجناب از کاهش مقاومت در برابر عفونتها و پیشگیری از نو رو پاتی دیابتی بسیار با اهمیت است.
7. هر روز جوراب تمیز بپوشید. از جوراب های خیلی گشاد و یا خیلی تنگ استفاده نکنید و از پوشیدن جوراب با کش تنگ خودداری کنید.
8. فراموش نکنید که قبل از پوشیدن کفش همواره داخل آن را از نظر وجود برآمدگی، اجسام خارجی و شئ تیز و آزار دهنده بررسی کنید.
9. قبل از ورود به حمام آب آنرا از نظر داغی بررسی کنید درصورت لزوم از فرد مطمئن دیگری جهت کنترل دمای آب کمک بگیرید.
10. جهت خرید کفش نو عصرها اقدام کنید. به یاد داشته باشید پاهای شما درساعات بعدازظهر کمی متورم میشوند بطوریکه احتمال دارد کفشی را که صبح خریده اید، در ساعات عصر کمی تنگ بنظر برسد.
11. موقع خرید کفش جدید حتما" هر دو پا را در حالت ایستاده امتحان کنید.
12. از آویزان کردن پاها به مدت طولانی پرهیز کنید. مثلا"حین سوار شدن به اتومبیل، هواپیما، قطار و ... سعی کنید درهر ساعت بمدت 10 دقیقه قدم بزنید و یا با حرکات انقباضی، عضلات ساق هایتان را حرکت دهید.
13. هرگز پاهای سردتان را مستقیما" جلوی بخاری و وسایل گرم کننده قرار ندهید ( این حس سرما ناشی از نوروپاتی یا ایسکمی است و نه سرمای هوا ). بهترین اقدام برای گرم شدن پاهایتان پوشیدن جوراب گرم است.
14. همواره کفش خود را فقط با یک جفت جوراب به پا کنید. از پوشیدن بیش از یک جفت جوراب اجتناب کنید. این کار می تواند باعث ایجاد تاول در پای شما بشود
15. بخاطر بسپارید که ترک سیگار و کاهش وزن از اصول اولیه پیشگیری و درمان پاهای دیابتی می باشند.

 

برگرفته از :
• دستنامه پرستاری داخلی - جراحی برونر سودارث 2010
• ویرایش دوازدهم ، چاپ دوم ، انتشارات اندیشه رفیع
• بررسی وضعیت اقدامات پیشگیری کننده از پای دیابتی در بیماران دیابتی، مجله علمی پژوهشی دانشگاه شاهد،
• اختلالات پای دیابتی مجله دیابت و لیپید ایران
• کتاب پرستاری  کبد، غدد، مجاری صفراوی و دیابت2008
منبع:
Nurse.irr.ir
 

برگرفته از وبلاگ خانم اقایی پرستار زخم